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Consenso Informato

Via Nino Dall’oro 24 – 26900 LODI

Tel. 388 – 3274501

P.I. e C.F. 10701690967

 

CONSENSO INFORMATO

Dichiaro sotto la mia responsabilità che i seguenti dati e documenti sono veritieri e corretti.

  • Tipologia Contratto
  • Registrazione Dati
  • Consenso Informato
  • Autodichiarazione Covid-19

 

Inserire di seguito i dati del minorenne.

 

Inserire di seguito i dati dei genitori o di chi ne fa le veci.

 

Tatuaggio/Piercing

Dichiaro di aver compiuto 18 anni. Di non aver patologie cardiache, neurologiche ed emocoagulative. Non sono nel periodo del puerperio (gravidanza e allattamento). Non sono sotto influenza di droghe o alcool.

Non sono in cura farmacologica.

Dichiaro, inoltre, di essere stato/a esaurientemente informato/a sul tipo di tatuaggio a cui verrò sottoposto/a e sulle

relative tecniche di realizzazione. Mi è stato spiegato inoltre che la tecnica usata è moderna e sicura. Tuttavia tale

pratica, anche se attuata con perizia e prudenza, non è esente da complicazione come: imprecisione del colore, reazioni allergiche, schiarimento del tatuaggio e imprecisione del disegno a causa di movimenti bruschi da parte del cliente non previsti dal tatuatore. Sono stato informato inoltre che per rimuoverlo è necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola-media entità. Mi sono accertato/a che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione del lavoro da me richiesto è sterile e monouso.Sono consapevole che pur utilizzando tutti gli accorgimenti della sterilità, successivamente all’intervento, non seguendo tutte le indicazioni post tatuaggio, potrei andare incontro ad infezioni sia per trasmissione ematica come i virus dell’epatite BeC, HIV, sia quelle per trasmissione non ematica come il tetano e le infezioni batteriche della ferita.

Sono stato/a esaurientemente informato/a su tutte le istruzioni riguardanti la cura del tatuaggio nel periodo di

cicatrizzazione: di non sottopormi a trattamenti UVA né a lampade in genere, di non espormi a luce solare, di non usare prodotti cosmetici non compatibili durante i primi 20 giorni dal tatuaggio, di evitare attività sportive, acqua clorata e salata.

Autorizzo all’esecuzione del tatuaggio o piercing nel rispetto della tutela della privacy e all’utilizzo di ogni immagine fotografica effettuata prima durante e dopo l’esecuzione, sono stata informata che vi è la possibilità di usare separè o chiudere la tenda in modo da ottenere una maggiore privacy ma non ne ho fatto specifica richiesta poiché non ne trovo necessita.

Dichiaro inoltre che rifiutandomi alla prova di tollerabilità ai prodotti utilizzati sia nle tatuaggio che nel piercing esonero la Tattoo Island snc o chi ne opera al suo interno da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni improvvise, mutamenti del colore o forma e materiali, o qualsiasi altra anomalia accertata successivamente all’esecuzione e nel tempo.

 

DICHIARO

Inoltre che rifiutandomi di sottopormi alla prova di tollerabilità ai prodotti del tatuaggio, esonero il tatuatore e Tattoo Island di Alessandro Pennella da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni impreviste, mutamento del colore e a qualsiasi altra anomalia accertata per intollerabilità al prodotto (tatuaggio). Inoltre sono stata/o informato che le copie dei documenti d’identità che servono da allegare al consenso e vengono archiviati per 30 giorni e non ceduti a terzi; verranno esibiti esclusivamente in caso di controllo da parte di organi preposti.

Dichiaro di non aver compiuto 18 anni. Di non aver patologie cardiache, neurologiche ed emocoagulative. Non sono nel periodo del puerperio (gravidanza e allattamento). Non sono sotto influenza di droghe o alcool.

Non sono in cura farmacologica.

Dichiaro, inoltre, di essere stato/a esaurientemente informato/a sul tipo di tatuaggio a cui verrò sottoposto/a e sulle

relative tecniche di realizzazione. Mi è stato spiegato inoltre che la tecnica usata è moderna e sicura. Tuttavia tale

pratica, anche se attuata con perizia e prudenza, non è esente da complicazione come: imprecisione del colore, reazioni allergiche, schiarimento del tatuaggio e imprecisione del disegno a causa di movimenti bruschi da parte del cliente non previsti dal tatuatore. Sono stato informato inoltre che per rimuoverlo è necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola-media entità. Mi sono accertato/a che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione del lavoro da me richiesto è sterile e monouso.Sono consapevole che pur utilizzando tutti gli accorgimenti della sterilità, successivamente all’intervento, non seguendo tutte le indicazioni post tatuaggio, potrei andare incontro ad infezioni sia per trasmissione ematica come i virus dell’epatite BeC, HIV, sia quelle per trasmissione non ematica come il tetano e le infezioni batteriche della ferita.

Sono stato/a esaurientemente informato/a su tutte le istruzioni riguardanti la cura del tatuaggio nel periodo di

cicatrizzazione: di non sottopormi a trattamenti UVA né a lampade in genere, di non espormi a luce solare, di non usare prodotti cosmetici non compatibili durante i primi 20 giorni dal tatuaggio, di evitare attività sportive, acqua clorata e salata.

Autorizzo all’esecuzione del tatuaggio o piercing nel rispetto della tutela della privacy e all’utilizzo di ogni immagine fotografica effettuata prima durante e dopo l’esecuzione, sono stata informata che vi è la possibilità di usare separè o chiudere la tenda in modo da ottenere una maggiore privacy ma non ne ho fatto specifica richiesta poiché non ne trovo necessita.

Dichiaro inoltre che rifiutandomi alla prova di tollerabilità ai prodotti utilizzati sia nle tatuaggio che nel piercing esonero la Tattoo Island snc o chi ne opera al suo interno da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni improvvise, mutamenti del colore o forma e materiali, o qualsiasi altra anomalia accertata successivamente all’esecuzione e nel tempo.

 

DICHIARO

Inoltre che rifiutandomi di sottopormi alla prova di tollerabilità ai prodotti del tatuaggio, esonero il tatuatore e Tattoo Island di Alessandro Pennella da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni impreviste, mutamento del colore e a qualsiasi altra anomalia accertata per intollerabilità al prodotto (tatuaggio). Inoltre sono stata/o informato che le copie dei documenti d’identità che servono da allegare al consenso e vengono archiviati per 30 giorni e non ceduti a terzi; verranno esibiti esclusivamente in caso di controllo da parte di organi preposti.

Dichiaro di aver compiuto 18 anni. Di non aver patologie cardiache, neurologiche ed emocoagulative, epilessia, diabete.
Non sono nel periodo del puerperio (gravidanza e allattamento).
Non sono sotto influenza di droghe o alcool.

Non sono in cura farmacologica.

Dichiaro, inoltre, di essere stato/a esaurientemente informato/a sul tipo di piercing a cui verrò sottoposto/a e sulle
relative tecniche di realizzazione. Mi è stato spiegato inoltre che la tecnica usata è moderna e sicura. Tuttavia tale
pratica, anche se attuata con perizia e prudenza, non è esente da complicazione come: infezione della parte, rigetto del
gioiello, prolungamento del tempo di cicatrizzazione, imperfezione del punto dove effettuare il piercing a causa di

movimenti bruschi da parte del cliente non previsti dal piercier.

Mi sono accertato/a che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione del lavoro da me richiesto è
sterile e monouso. Sono consapevole che pur utilizzando tutti gli accorgimenti della sterilità, successivamente
all’intervento, non seguendo tutte le indicazioni post piercing, potrei andare incontro ad infezioni sia per trasmissione
ematica come i virus dell’epatite B e C, HIV, sia quelle per trasmissione non ematica come il tetano o le infezioni

batteriche della ferita.

Sono stato/a esaurientemente informato/a su tutte le istruzioni riguardanti la cura del piercing nel periodo di
cicatrizzazione: di non usare prodotti cosmetici non compatibili durante i primi 30 giorni dal piercing, di evitare acqua

clorata, salata e ossigenata.

Autorizzo all’esecuzione del piercing nel rispetto della tutela della privacy e all’utilizzo di ogni immagine fotografica
effettuata prima durante e dopo l’esecuzione, sono stata informata che vi è la possibilita di usare separè o chiudere la
tenda in modo da ottenere una maggiore privacy ma non ne ho fatto specifica richiesta poiché non ne trovo necessita.
Dichiaro inoltre che rifiutandomi alla prova di tollerabilità ai prodotti utilizzati nel piercing esonero la Tattoo Island di
Alessandro Pennella o chi ne opera al suo interno da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni improvvise, mutamenti
del colore o forma e materiali, o qualsiasi altra anomalia accertata successivamente all’esecuzione e nel tempo. Inoltre
sono stata/o informato che le copie dei documenti d’identità che servono da allegare al consenso vengono archiviati per
30 giorni e non ceduti a terzi; verranno esibiti esclusivamente in caso di controllo da parte di organi preposti.

Dichiaro di non aver compiuto 18 anni. Di non aver patologie cardiache, neurologiche ed emocoagulative, epilessia, diabete.
Non sono nel periodo del puerperio (gravidanza e allattamento).
Non sono sotto influenza di droghe o alcool.

Non sono in cura farmacologica.

Dichiaro, inoltre, di essere stato/a esaurientemente informato/a sul tipo di piercing a cui verrò sottoposto/a e sulle
relative tecniche di realizzazione. Mi è stato spiegato inoltre che la tecnica usata è moderna e sicura. Tuttavia tale
pratica, anche se attuata con perizia e prudenza, non è esente da complicazione come: infezione della parte, rigetto del
gioiello, prolungamento del tempo di cicatrizzazione, imperfezione del punto dove effettuare il piercing a causa di

movimenti bruschi da parte del cliente non previsti dal piercier.

Mi sono accertato/a che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione del lavoro da me richiesto è
sterile e monouso. Sono consapevole che pur utilizzando tutti gli accorgimenti della sterilità, successivamente
all’intervento, non seguendo tutte le indicazioni post piercing, potrei andare incontro ad infezioni sia per trasmissione
ematica come i virus dell’epatite B e C, HIV, sia quelle per trasmissione non ematica come il tetano o le infezioni

batteriche della ferita.

Sono stato/a esaurientemente informato/a su tutte le istruzioni riguardanti la cura del piercing nel periodo di
cicatrizzazione: di non usare prodotti cosmetici non compatibili durante i primi 30 giorni dal piercing, di evitare acqua

clorata, salata e ossigenata.

Autorizzo all’esecuzione del piercing nel rispetto della tutela della privacy e all’utilizzo di ogni immagine fotografica
effettuata prima durante e dopo l’esecuzione, sono stata informata che vi è la possibilita di usare separè o chiudere la
tenda in modo da ottenere una maggiore privacy ma non ne ho fatto specifica richiesta poiché non ne trovo necessita.
Dichiaro inoltre che rifiutandomi alla prova di tollerabilità ai prodotti utilizzati nel piercing esonero la Tattoo Island di
Alessandro Pennella o chi ne opera al suo interno da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni improvvise, mutamenti
del colore o forma e materiali, o qualsiasi altra anomalia accertata successivamente all’esecuzione e nel tempo. Inoltre
sono stata/o informato che le copie dei documenti d’identità che servono da allegare al consenso vengono archiviati per
30 giorni e non ceduti a terzi; verranno esibiti esclusivamente in caso di controllo da parte di organi preposti.

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

Che negli ultimi 14 giorni dalla data odierna

  • di non essere sottoposto a misura della quarantena e di non essere risultato positivo al COVID-19
  • di non essere stato a contatto con persone COVID -19 positive
  • di non aver riscontrato temperatura corporea superiore a 37,5

Inoltre dichiara che:

  • di non avere sintomi influenzali, e/o sintomi di infezione dell’apparato respiratorio alla data odierna
  • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna
  • di essere a conoscenza delle misure di distanziamento sociale vigenti alla data odierna

 

Firma per Accettazione al Consenso Informato e Autodichiarazione Covid-19

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